李某,女,50岁,家庭主妇
初诊(2019年6月18日)
反复便脓血伴腹痛2月余,再发1周。
患者诉2月前因进食辛辣之品后出现脓血粘液便,赤多白少,日6-7次,伴下腹痛,里急后重,口干,身热等不适,在某西医院行肠镜检查后诊断“结直肠多发息肉及溃疡性结肠炎”,该院予消炎药口服等对症处理后患者症状控制,但此后患者稍有饮食不慎及受凉后上述症状则诱发并出现症状反复,多次尝试西医治疗后效果欠佳,生活质量大为下降,1周前患者因受寒“感冒”后症状再发,今为求中医治疗,特来我处就诊。既往形胖易冷,大便时干时溏。
肠镜:(2019年4月29日)结直肠多发息肉伴炎性改变。
刻下症:便脓血粘液,赤白相间,赤多白少,日6-7次,受凉则发,伴下腹痛,里急后重,口干,时有身热汗出,纳减神疲,夜寐差,舌质红苔薄白,脉沉弦。
诊断:痢疾
辩证:湿热蕴结,中焦虚寒,肠络受损,气血瘀滞,传导失司
治疗:清热化湿,调气行血。方选葛根芩连汤加减。
处方:葛根30g,黄连10g,黄芩10g,马齿苋20g,茯苓20g,白头翁15g,桂枝10g,炒白芍20g,广木香10g,淮山20g,甘草6g。7剂,水煎服,每日1剂。
二诊(2019年6月21日):大便脓血明显减少,日2-3次,下腹隐痛不适,纳少,神疲,舌质淡红苔薄白边有齿印,脉沉弦。湿热渐去,中焦虚寒,寒湿余留,湿阻气滞,脾运失健,继以上方加防风10g,香附15g,黄芪30g,山楂20g。7剂,水煎服,每日1剂。
三诊(2019年6月28日):药后大便已无脓血,日1-2次,下腹仍隐痛不适,食纳改善,舌质淡红苔薄黄边有齿印,脉弦。继以上方去白头翁,加元胡20g。7剂,水煎服,每日1剂。
四诊(2019年7月8日):药后大便已无脓血,日1-2次,下腹仍隐痛不适,纳可,舌质淡红苔薄白边有齿印,脉沉弦。继以上方加良姜6g,乌药15g。7剂,水煎服,每日1剂。
四诊(2019年7月16日):药后上症悉除,感胃脘部灼热,舌质红苔薄边有齿印,脉弦。继以上方去良姜,加海螵蛸15g,7剂,水煎服,每日1剂。
后随证增减治疗1周,以上诸症悉除。
按:《素问·通评虚实论》曰:“肠澼便血何如?……身热则死,寒则生;......下白沫何如?……脉沉则生,脉浮则死;……肠澼下脓血何如?......脉悬绝则死,滑大则生。”痢疾一病最早见于《黄帝内经》,并以“肠澼”病名,其病多由外感湿热、疫毒之邪,或内伤饮食,损及脾胃而成。张师认为此病总归太阴之湿,而湿寒为本,湿热为标,如《四圣心源》曰“因土湿而水侮之,则郁而为湿寒,土湿而木克之,则郁而为湿热之故也”,本案患者平素形胖易冷,大便多溏,为中焦虚寒之体,因饮食辛辣之物而酿生湿热,致而湿热蕴结肠道,肠络受损,气血瘀滞,传导失司而作痢,此次因受寒而作,本病虚实夹杂,寒热互结,病初热多寒少,但湿性粘滞,病多缠绵,如《王旭高临证医案·痢疾门》中所言“自来体质气虚多湿,最怕淹缠”。治疗上予葛根芩连汤清热化湿,调气行血,健脾益气,方中葛根解表清里、升阳止泻;黄连、黄芩、马齿苋、白头翁清热解毒化湿;淮山健脾益气,茯苓健脾而渗湿;木香行气而导滞以除后重;白芍活血行血,用桂枝者其途有三,一者因“土湿而致木克易郁而为热”故取之舒肝达郁,以解肝郁,二者温阳通络助散沉寒,三者配白芍行血而和营卫。二诊患者脓血便大减,但仍感下腹隐痛,此湿热渐去,寒湿余留,湿阻气滞,脾运失健,故有此征,上方加防风辛温散寒除湿,香附疏肝理脾,黄芪健脾益气,山楂健胃消食以化食积;后两诊患者大便已无脓血,但下腹痛时作,沉寒不祛,痼疾难愈,继以上方加良姜、乌药温中散寒、行气止痛,此后经随证增减后患者上述诸症痊愈。纵观整个治疗过程,思路清晰,主次分明,用药精短,而效如桴鼓!