张正元，主任医师，教授，硕士研究生导师，湖南省名中医，从事中医临床工作40余载， 通晓中医四大经典，谙熟方药，学识渊博，理论扎实，临证经验丰富，集中西医精粹于一身，尤善诊中医内科杂病，灵活地根据当地人的生活习惯，对胃脘痛认识见解独到，善用和胃降逆、化痰清火法治疗胃脘痛，遣方用药独特精当，临床疗效显著，获得患者的高度评价和满意。现将从以下几个方面介绍张师治疗胃脘痛的临床经验。

一、何为胃脘痛

“胃脘痛”最早记载于《内经》，主要表现为反复发作的，且发病前多有明显的诱因，以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质多样，常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞酸等上消化道症状^[1]。

二、胃脘痛之病因病机

《素问·至真要大论》云: “必伏其所主，而先其所因。”中医学认为胃脘痛病因主要为两方面，一是外因，以寒热湿邪常见，诸邪客胃致胃气受阻，饮食失调伤胃致胃气雍滞，情志不畅犯胃致脾失健运；二是内因，素体脾胃虚弱，运化通降失常致气机不畅。主要病机为胃气受阻，通降失和，不通则痛[1]，故以理气和胃止痛为主则，配合临床辨证施治。张师认为当地的人们生活节奏快，工作压力大，喜好冷饮烧烤及辛辣油腻之味，认为本病以寒热错杂、虚实夹杂者居多^[2]，常见病理因素多为湿、热、痰、瘀、气，湿邪内生，常易热化，久热伤及胃阴，灼液为痰，迁延不愈致瘀，瘀阻气机不畅，反之又致体内津液输布异常，水湿痰饮内停，久则脾胃虚弱，病情缠绵难愈。

三、胃脘痛之治疗经验

1.重视降逆胃气

胃为太仓、水谷之海，性善通降，喜润恶燥，又“六腑以通为用、以降为顺”，内外诸因皆易引起胃气受阻，通降失和，不通则痛而致胃痛。清代医家吴瑭在《温病条辨》中言: “治中焦如衡，非平不安。”可见治疗中焦疾患，需讲究平衡二字，即顺应脏腑之性，不偏不过。脾胃同属中焦，互为表里两经，升降相因，故脾与胃之疾患可相互影响。又肝木胃土，木易克土，肝气郁结，易横逆犯胃，以致中焦气机不畅，亦可发为胃痛^[1]。因此，张师主张治疗胃脘痛应顺胃之性，以通降胃气为主，佐以疏肝健脾。在临证时，每遇胃脘痛一证，若出现梗阻感、呃逆、嗳气者，必予《伤寒论》之旋覆代赭汤加减，重用其重镇降逆、行气消痞之功，若常伴反酸、烧心、口苦，根据“诸逆冲上，皆属于火”、“诸呕吐酸，瀑注下迫，皆属于热”，则联合朱丹溪的左金丸治之以清肝泻火，开郁降逆；久病常易气机紊乱失调，常佐以疏肝，常用四逆散枢转气机，疏肝解郁，也可以适当配伍佛手、香附、木香等疏肝；久病多虚，标实本虚，疾病的中晚期，脾胃易虚寒，故常配伍理中丸、小建中汤顾护后天，酌情加以健脾药物之党参、山药、茯苓、薏苡仁、陈皮等。

2.重视寒热平调

张师认为胃脘痛不管是哪种证型，治疗要重视寒热平调理念。胃阳脾阴，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化食物和水液。张师认为，从胃阳易化热，从脾阴易化寒，加之久病必虚，若脾胃虚弱，则气血不足，气不化水，血行不畅，则易生痰饮水湿病理产物，诸邪阻滞中焦，郁久化热，因此在胃痛中寒热错杂很常见，治疗时特别注意寒热平调。《伤寒论》代表方剂之半夏泻心汤，具有寒热平调、辛开苦降、调和脾胃阴阳的良效。张师善用此方，取其辛开苦降，顺脾升胃降之机，以清中焦郁滞。若虚实夹杂者，应攻补兼施，以达邪实得清、正虚得补的功效。

3.重视行气化痰

《寿世保元.心胃痛》曰:“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”张师认为，诸病因皆能引起胃痛，尤以饮食不调最为常见，寒凝、热郁、痰火等病理因素相互胶着导致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛^[3]。气有余便是火，郁久可化火伤阴，胃痛日久，痰火气互结，壅塞胃脘，张师喜用《金匮要略》之半夏厚朴汤，此方为治梅核气的经典方，因胃脘痛日久的患者，常因生活工作饮食上的不注意，反复发作胃脘痛，往往缠绵难愈，临床常可见其形成噎膈、反胃、呕吐等变证，张师根据其临床伴随症状，妙用此方行气化痰散结，在此基础上临证若伴痰气化热者，常配合小陷胸汤；伴反胃呕吐甚者，予小半夏加茯苓汤；方药中常多取厚朴、枳实调气畅中，亦佐以砂仁、草果、薏苡仁行气化湿。

4.重视活血化瘀

“胃病久发，必有聚瘀”，故慢性胃脘痛多兼有血瘀。临床上病位由气分渐入血分者，胃脘胀满疼痛较明显，因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故用活血理气药，首先气血双入者，常可加川芎、赤芍、丹参、三七、郁金等行气活血之品，若使用诸药收效甚微，则应加用入肝脾胃血分的破血逐瘀药，如三棱、莪术、穿山甲之类，气血兼顾，活血化瘀，临床上张师常根据胃镜及病理结果用来治疗现代萎缩性胃炎伴肠上皮化生所致的胃痛，每获良效；入血分者常表现为胃脘刺痛，痛处不移，舌质暗或有瘀斑，脉涩，此时瘀血内停，需强化活血，治以活血化瘀、通络止痛之法。常用方剂有失笑散、丹参饮等，常用中药有炒蒲黄、五灵脂、白芨、三七粉、桃仁、红花等。

四、胃脘痛验案

李某，女，70岁，岳阳，门诊病例。

2019年2月4日初诊：主诉：反复胃脘部胀痛2年余，伴咽喉堵塞感，反酸、烧心，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。

西医诊断：非萎缩性胃炎伴糜烂

中医诊断：胃脘痛，噎膈

辨证：痰火气逆，阻塞食道，通降失司

治法：和胃降逆，化痰清火

主方：旋覆代赭汤合左金丸加减

方药：旋覆花（包煎）20g，代赭石（先煎）20g，法半夏10g，厚朴15g，枳实15g，砂仁10g，黄连6g，吴茱萸2g，甘草6g，炒白芍15g，延胡索20g，胃宁方10粒。7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。泮托拉唑肠溶片1盒，晨起空腹1粒，日一次。

2019年2月21日二诊：药后胸骨下已不灼痛，堵塞感已消，潮热，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。继以前方加地骨皮15g，仙灵脾30g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

按：本案患者反复发作胃脘部胀痛，根据特征和性质，为胃脘痛的典型症状，其兼症状有咽喉堵塞感，反酸、烧心^[4]，符合噎膈的表现。本病主病为胃脘痛，兼病噎膈，证属痰火气逆证。方用旋覆代赭汤合左金丸加减。《伤寒论》第 161 条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”因本案患者未见明显胃气虚弱之症，通过经方临证加减，巧取其降逆和胃之效治疗由胃失和降而致的胃痛、噎膈之病症，患者痰火内生，肝胃失和，气逆于上，故痰浊当化、热火当解，气逆当降，所以拟和胃降逆，化痰清火之法。

方中旋覆花为治痰阻气逆之要药，重用为君药，代赭石为臣药，取之重而沉降之性，以镇肝胃之冲逆，消坠痰涎；厚朴苦燥可燥湿消痰，又下气宽中除胀满，砂仁辛散温通，化湿行气宽中，枳实行气化痰，散结消痞，三者相须为用，宣散水气以祛痰，制约代赭石之寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏有祛痰散结，降逆和胃的功效，诸药组成为臣药。黄连性苦寒，善泻心火，根据“实则泻其子”，通过清心火达到泻肝火，肝火得清，不易犯胃，黄连易善清中焦之热，故胃火降则其气自降。吴茱萸辛散肝郁，苦能降逆，为佐药。两者辛开苦降，寒热并用，使肝火得清，胃气得降。“胃病久发，必有聚瘀”，延胡索能“行血中气滞，气中血滞”，久热可伤阴，配伍芍药酸甘化阴，敛阴柔肝，和胃止痛，甘草甘缓入胃，益胃和中，与芍药配伍，缓急止痛，且能调和诸药，兼为佐使药。为保远期疗效，佐以院内制剂胃宁方配合西药泮托拉唑加强抑酸护胃。全方用后疗效显著，症状皆消，因久病热易伤阴，故出现阴虚潮热，二诊继续一诊方，加用地骨皮甘寒清润生津，以清肝之虚热，妙用仙灵脾补肾助阳以阳中求阴，同时温运脾土加强化痰，以巩固疗效。用药后患者症状痊愈，纵观二诊，患者整体疗效确切，诸药合用，以祛痰、降逆、清热为主，兼顾养阴活血于一方，使痰除、气降、火清，诸证自愈。

五、结语

胃脘痛是临床上的常见病、多发病，病因多样，病机虚实寒热夹杂，病变主要脏腑是胃，与肝、脾亦密切相关。病情反复缠绵，张师认为因现代人的饮食生活工作习惯，体内常易产生痰、气、湿、瘀、热等病理产物，故治疗胃脘痛重视降逆胃气、寒热平调、行气化痰、活血化瘀法，同时注意对患者不良情绪及时疏导，嘱其养成健康饮食的好习惯，注意规律的工作生活学习作息。此外，张师在临床上常见的其他证型中不乏脾胃虚弱者，予以黄芪建中汤加减，胃阴不足者，予以益胃汤加减等，亦获良效。总之，针对胃脘痛的中医治疗，以辨证论治为主线，辅以因地因人制宜，配合审证求因，适时酌以西医现代疗法，以中医为主，必要时辅以西医，缩短疗程，攻克顽疾，如可遵从抗幽门螺杆菌、抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，使中西医有效结合而取得满意治疗效果。

【参考文献】

[1]周仲瑛.中医内科学 [M].北京：中国中医药出版社，2007：186-194.

[2]朱 文峰 ，何清湖. 现代中医临床诊断学 [M］. 北 京 ：人民卫生出版社，2003：545-550.

[3]张声生，李乾构，唐旭东，等． 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见［J］． 中医杂志，2010，51( 8) : 749-753．

[4]张声生，李乾构，黄穗平，等． 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见［J］． 中国中西医结合消化杂志，2010，18( 3) : 207-209．