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岳阳市城镇职工基本医疗保险政策

    一、什么是城镇职工基本医疗保险? 
    答:城镇职工基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要,根椐财政、事业单位和职工个人的承受能力而建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;是一种低水平,广覆盖最基本的医疗保险。
    二、什么是“起付线”?
    答:统筹基金的起付线是指医保病人每次住院时,除去全自负部分,部分自负部分后,统筹基金为个人支付医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度(俗称“门槛费”)。我院属二级甲等医院起付线一年之内第一次为850元,再次400元。
    三、基本医疗保险(以下简称医保)不予报销的诊疗项目有哪些?
    (一)服务项目和服务设施费用包括:
    1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、救护车出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费; 
    2、取暖费、空调费、电视费、电炉费、担架费; 
    3、陪护费、护工费、洗理费、煎药费; 
    4、各种健康体验、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。 
    5、各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等)。 
    6、各种医疗鉴定、医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。
    (二)治疗项目类
    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。 
    2、近视眼矫形术。 
    3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
    四、基本医疗保险统筹基金支付的诊疗项目:
    诊疗设备及医用材料: 
    1、CT、Y-刀、X-刀、SPCT、核磁共振、彩色B超、彩色多普勒、24小时动态心电图\心脏及血管造影X线机、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用,属检查的自负30%;属治疗的自负20%。
    2、体外震波碎石、高压氧、射频、治疗各种腔镜手术均自负20%;血液、腹膜透析自负10%。
    3、实行限额支付的内置材料,超过限额部分全部自负;冠脉支架每个8000元,系统中支架6000元;心脏起搏器:双腔及三腔2万元,单腔1.5万元,临时起搏器6000元;心脏瓣膜:生物瓣6000元,机械瓣7000元;人工关节:髋关节每套8000元,膝关节8000元,人工股骨头8000元;人工晶体:限额800元;人工补片:限额800元;
    4、参保人员使用除上述以外纳入基本医疗保险支付范围的高值医用耗材统筹支付比例为80%,单件统筹支付最高限额为2万元。
    5、器官移植的供体(如肾源),取供体及修补供体的手术费用均为全自负。
    6、床位费的报销金额:单人间:25元/日,双人间:18元/日,三人间:13元/日
    7、基本医疗保险最高支付限额:基本医疗保险最高支付限额为5.5万元。大病医疗互助最高支付限额为20.5万元。

岳阳市城镇居民基本医疗保险政策
(节  选)

    一、参保对象
    城镇居民基本医疗保险对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民,具体包括: 
    (一)婴幼儿、少年、儿童、  中小学阶段的学生以及18周岁以下的非在校未成年人员(以下简称未成年人)
    (二)年满18周岁以上,60周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员(以下简称非从业居民)。
    (三)年满60周岁以上的老年居民(以下简称老年居民)。
    二、缴费时间及缴费方式
    缴费时间:城镇居民基本医疗保险费每年1月1日至3月31日为缴费期。
缴费方式:参保人员可到市(楼)区医保中心或各社区代办点办理。
    三、参保登记
    凡符合参加岳阳市城镇居民基本医疗保险条件的人员,携带以下资料的原件和复印件:《户口簿》和《居民身份证》,在校非本地籍学生提供学校证明;低保人员提供《低保证》;重度残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》;“三无”人员提供市民政部门出具的相关证件。以家庭为单位到户籍所在地的社区劳动保障服务站(中心)填写《岳阳市城镇居民基本医疗保险申请登记表》,办理参保登记。
    四、待遇享受
    居民参保后,对因病住院治疗发生的医疗费用在规定的范围内可由城镇居民基本医疗保险基金按一定的比例补偿,同时还将四种特殊病种门诊治疗也纳入了基金补偿的范围。未在缴费期参保的城镇居民,要求当年参保的,应缴纳当年度全部保费(含财政补助),从缴费之日起享受医疗待遇。断保后续保的城镇居民,应缴纳断保期间全部保费(含财政补助),从缴费之日起享受医疗待遇。缴费期之后户籍关系迁入人员,应在户籍迁入下一年度参保,要求当年参保的,应缴纳当年度全部保费(含财政补助)。从缴费之日起享受医疗待遇。在异地享受退休待遇,退休后户籍迁入本市的人员不属于岳阳市城镇居民基本医疗保险的参保范围。启动期之后出生的婴儿,在出生30日以后,办理了户籍手续,且父母双方均参加了社会医疗保险的,可在当年参保。参保时,缴纳当年度全部保费(含财政补助),从缴费之日起享受医疗待遇。城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。未成年人发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为60000元,其它城镇居民发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为40000元。 

基金不予补偿范围

    1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒。
    2、交通、医疗事故。
    3、整形、整容。
    4、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。
    5、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的。
    6、其他违法行为导致伤、病、残的。

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